חברת הביטוח דחתה את התביעה דווקא כשאתם הכי צריכים אותה?

רבים מאיתנו משלמים במשך שנים ארוכות פרמיות לביטוח פרטי – ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח סיעודי או ביטוח מחלות קשות – מתוך מחשבה שביום שבו נזדקק לו, נקבל מענה כלכלי מיידי. אלא שדווקא ברגעי המשבר הקשים ביותר, כאשר אדם מתמודד עם מחלה, פגיעה או ירידה תפקודית משמעותית, מתברר כי מימוש הזכויות מול חברת הביטוח רחוק מלהיות פשוט.

במקרים רבים, תביעות ביטוח פרטי נדחות בטענות שונות, מופחתות משמעותית או נגררות לאורך חודשים ואף שנים. ליווי משפטי מקצועי כבר משלב מוקדם יכול לעשות את ההבדל בין דחייה מתסכלת לבין קבלת הפיצוי שמגיע על פי דין.

מהו ביטוח פרטי ומה מטרתו?

ביטוח פרטי הוא חוזה בין המבוטח לבין חברת הביטוח, במסגרתו מתחייבת החברה לשלם תגמולים כספיים במקרה של קרות אירוע ביטוחי מוגדר מראש. בשונה מזכויות סוציאליות או ביטוח לאומי, כאן מדובר בהתחייבות חוזית ברורה, הכפופה לתנאי הפוליסה, לדין ולפסיקה.

עם זאת, פוליסות ביטוח מנוסחות לרוב בשפה משפטית מורכבת, הכוללת חריגים, סייגים ותנאים מצטברים – דבר המקשה על המבוטח להבין מהן זכויותיו האמיתיות.

תביעות אובדן כושר עבודה – לא תמיד מה שחשבתם

אובדן כושר עבודה הוא אחד מסוגי הביטוח הנפוצים ביותר, אך גם אחד המורכבים ביותר למימוש. לא כל פגיעה או מחלה מזכה אוטומטית בתשלום תגמולים.

חברות הביטוח בוחנות בין היתר:

• האם המבוטח איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו הספציפי או בכל עיסוק סביר אחר

• האם מדובר באובדן כושר עבודה מלא או חלקי

• משך הזמן שבו מתקיים האובדן

• קיומם של חריגים רפואיים או הצהרות בריאות קודמות

בפועל, לא אחת נדחות תביעות בטענה כי המבוטח “יכול לעבוד בעבודה אחרת”, גם כאשר מדובר בפגיעה משמעותית ביכולת ההשתכרות בפועל. ייצוג משפטי מאפשר ניתוח מדויק של הפוליסה, הצגת חוות דעת רפואיות מתאימות והתמודדות עם טענות חברת הביטוח.

תביעות ביטוח סיעודי – מאבק על הזכות לחיות בכבוד

מצב סיעודי הוא אחד המצבים הקשים ביותר, הן עבור המבוטח והן עבור בני משפחתו. ביטוח סיעודי נועד לסייע במימון טיפול, השגחה או אשפוז סיעודי, אך הדרך לקבלת התגמולים אינה פשוטה.

חברות הביטוח בודקות בקפדנות את מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת, לרוב לפי מבחני ADL (פעולות יומיומיות כגון הלבשה, רחצה, ניידות ואכילה). לא אחת נדחות תביעות בטענה כי המבוטח “אינו עומד במספר הפעולות הנדרש”, גם כאשר מצבו התפקודי ירוד באופן מובהק.

התנהלות משפטית נכונה כוללת איסוף תיעוד רפואי, חוות דעת מקצועיות, וליווי מלא מול הבדיקות והוועדות של חברת הביטוח – לעיתים עד לניהול הליך משפטי מלא.

ביטוח מחלות קשות – אבחנה רפואית אינה סוף הסיפור

ביטוח מחלות קשות נועד להעניק סכום כספי חד-פעמי במקרה של אבחון מחלה קשה המוגדרת בפוליסה, כגון סרטן, אירוע מוחי, התקף לב ומחלות נוספות.

אלא שגם כאן, חברות הביטוח בוחנות בקפדנות:

• האם האבחנה עומדת בהגדרה המדויקת בפוליסה

• שלב המחלה וחומרתה

• מועדי האבחון ביחס למועד תחילת הביטוח

• חריגים רפואיים והיסטוריה רפואית קודמת

לא פעם נדחות תביעות בטענה כי “המחלה אינה עומדת בהגדרה”, גם כאשר מדובר במצב רפואי חמור. עורך דין הבקיא בתחום הביטוח יודע כיצד להתמודד עם פרשנות מצמצמת של חברות הביטוח ולממש את זכויות המבוטח.

מדוע חשוב לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח?

חברות הביטוח הן גופים גדולים ומנוסים, הפועלים באמצעות מערך משפטי ורפואי מיומן. המבוטח, לעומת זאת, מתמודד לרוב עם קושי רפואי, נפשי וכלכלי במקביל.

פנייה לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח מאפשרת:

• בחינה יסודית של הפוליסה והזכויות

• ניהול נכון של התביעה כבר מהשלב הראשון

• מניעת טעויות והצהרות העלולות לפגוע בסיכויי התביעה

• ייצוג מול חברת הביטוח, ועדות רפואיות ובתי המשפט

• מיצוי מלוא הפיצוי המגיע על פי דין

משרד עורכי דין שחר אוחנה – ליווי משפטי עד לקבלת הזכויות

משרד עורכי דין שחר אוחנה מלווה מבוטחים בתביעות ביטוח פרטי מול חברות הביטוח, תוך הקפדה על ייצוג מקצועי, יסודי ובלתי מתפשר. המשרד פועל למיצוי זכויות לקוחותיו בתביעות אובדן כושר עבודה, ביטוח סיעודי וביטוח מחלות קשות, ומעניק ליווי אישי לאורך כל הדרך – משלב בדיקת הפוליסה ועד להשגת הפיצוי המגיע.

אם חברת הביטוח דחתה את התביעה או הציעה פיצוי חלקי בלבד – ייתכן שזכויותיכם לא מוצו. פנייה לייעוץ משפטי בשלב מוקדם עשויה לשנות את התמונה.